入力（報告）日時
2007年 1月 30日 16時 30分


報告者
当事者　発見者　
発生日時
年 月 日 時 分


(医療従事者としての)経験年数



インシデントの対象者
患者　患者関係　その他 　


対象の所属診療科



報告者の職種
医師　看護師　各職種・その他　
所属部署（医師）


所属部署（看護師）


所属部署（各部署・その他）
薬剤部　放射線部　検査部　臨床工学部　リハビリテーション部　事務部　栄養・給食　材料部　その他 　



発生場所
病棟　外来　その他　
病棟


外来


その他 発生場所
手術室　分娩室　透析室　各検査室　撮影室　造影室　薬剤室　事務室　栄養室　不明　その他 　



インシデントの種類
薬剤・製剤　ドレーン・チューブ類管理　手術・麻酔・血管内治療　検査　機械・機器　食事関係　事務・手続き　

転倒転落　その他　


薬剤・製剤の種類
内服　注射　輸血　その他 　


薬剤・製剤
処方違い　薬剤違い　量違い　時間　速度違い　配合違い　払い出し違い　血液型違い　血液製剤違い　患者違い　その他　


ドレーン・チューブの種類
点滴　経管　酸素　その他 　


ドレーン・チューブ類管理
挿入トラブル　事故（自己）抜去　接続はずれ　接続違い　三方活栓操作　閉塞　切断　血管外漏出　患者違い　その他　


手術・麻酔・血管内治療
手技（操作）　術中出血　術後出血　材料遺残　部位違い　準備不足　手術機器の不具合　患者間違い　その他　


検査
検査手技　検体取り違い　検査日違い　検査判定違い　検体破損（破棄）　検査機器の不具合　入力違い　連絡ミス　患者違い　その他　


機械・機器
操作設定　誤操作　故障（誤作動・破損）　不適切使用　その他　


食事関係
入力　欠食　延食　配膳　誤嚥　窒息　異物混入　


事務・手続き
電子カルテ操作　予約　登録　会計　書類　


その他ケア
護送　搬送　移送　ポーター搬送　患者（家族）の苦情　院内暴力　離院（無断外出・外泊）　院内怪我　



転倒転落の詳細入力
アセスメントシートの使用
有り　無し　


既往
あり　なし　不明　


理解
あり　なし　その他 　


行動のきっかけ
移動　排泄　睡眠中　その他 　
履物
スリッパ　シューズ　裸足　その他 　


排泄
オムツ　尿カテーテル　ポータブル（安楽尿器）　トイレ　


点滴類
あり　なし　その他 　


薬剤
麻薬　鎮痛剤　化学療法　睡眠剤　

運動
自立歩行　介助歩行　車イス　歩行不能　その他 　


照明関係
明るい　暗い　その他 　


ドレーン・チューブ類
あり　なし　その他 　


薬剤名



影響度レベル
(影響レベル３ｂ以上・又は必要時「第二報報告」をお願いする場合があります。)
レベル０　　エラーや医薬品・医療用具の不具合が見られたが、患者には実施されなかった
レベル１　　患者への実害はなかった（なんらかの影響を与えたが、患者には実施されなかった
レベル２　　処置や治療は行わなかった（体重測定ミスによる除水異常、患者観察強化、バイタル軽度変化、検査等必要性
レベル３ａ　簡単な処置や治療を要した（消毒、皮膚縫合、チューブ挿入、ＣＶ、他）
レベル３ｂ　濃厚な処置や治療を要した（ミスで補液、輸血、薬剤の使用、人工呼吸器の装着、手術、骨折など）
レベル４ａ　永続的な傷害や後遺症が残ったが、有害な機能障害や美容上の問題は伴わない
レベル４ｂ　永続的な傷害や後遺症が残り、有意な機能障害や美容上の問題を伴う
レベル５　　死亡（現疾患の自然経過によるものを除く）
その他　　（医療行為と因果関係なし）



発生状況(その後の対応)
※500文字まで入力可能です。
その他のご意見
※必須ではありません。



背景
※関係があれば記入してください。
インシデントの内容に関するマニュアル（業務手順）
読んだ　読んでいない・知らない　マニュアル・業務手順がない　


業務状況
その業務のみ　二つ以上の業務が重なった　その他 　


業務の中断
あり　なし　その他 　



ご報告ありがとうございました。


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